Dokumentation

[Christoph Stauffer]

Guten Morgen miteinander

Im Rahmen der Einführung von elektronischer Dokumentation im POLYPOINT P4 ist die Frage aufgekommen, wie viel Dokumentiert werden muss.
Oder Konkret: Müssen med Masseure, Physiotherapeuten, Therapieassistentinnen, die einen Wickel bringen…, „exakt“ jede Leistungserbringung dokumentieren?
Die meisten Patienten in unserer Reha erhalten beispielsweise 2 Physioeinheiten pro Tag. Zählen wir die med. Mass., die Lymphdrainage oder das Anbringen eines Heublumenwickels dazu, sind 5-6 Einheiten. .
Weiss jemand ob es einen Text gibt, z. bei bei H+, der vorgibt in welcher Frequenz oder Häufigkeit pro Wo/Monat etc. dokumentiert werden muss?
Wenn es nicht so klar geregelt ist; was ist so gang und gäbe – jeden 2. Tag? oder Doku 1-2 mal pro Woche inkl. Rapport (pro Dienst) ?
Müsste ausschliesslich jede Behandlungseinheit dokumentiert werden, würden wir fast nie mehr fertig…
Bin froh um eine Antwort
Herzlichen Dank und Gruss aus Schinznach Bad
Christoph Stauffer

[Anonym]

Lieber Christoph

Wir im Spital Ilanz dokumentieren jede Behandlung- und ja, bei uns stellt sich die Frage mit der Administrationszeit. Jedoch ist es so, dass nur die Physiotherapie Einträge macht (ambulant) und jeder Eintrag wird automatisch von den 9 verordneten Terminen abrechnet. So hat man immer im Blick, wie oft wir noch therapieren dürfen.
Stationär dokumentieren wir auch alles, aber natürlich sind es vielleicht in der Regel nur 3-5 Einträge. Danach gehen die Patienten wieder Heim. In diesem Sinn ist es schon wichtig zu protokollieren, ob sie schon auf der Treppe waren usw., sonst dürfen sie nicht nach Hause.

Ist vermutlich anders als in der Reha.

Die Anschaffung von mobilen Arbeitsplätze bzw. Laptops gibt uns die Möglichkeit, während der Therapie die Leistungsdokumentation durchzuführen, weshalb man nicht alles in einer Admin-Zeit machen muss. Das ist sehr praktisch, denn diese Arbeit für den Patient findet während der ihm zu gute stehende Zeit statt. Die Effizienz wird erhöht.

Lieben Gruss aus Ilanz
Danina Mani

[martin.holenstein]

Sali Christoph
ich habe Deine Anfrage am Ostschweizer ChefPT Treff besprechen lassen.
Folgende Erkenntnisse:
– es gibt keine detaillierte formale Gesetzes-Vorgaben, was wie dokumentiert werden muss. Die SAMW „Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag“, Leitfaden für die Praxis 2013, gibt auf Seite 46 am ehesten noch eine Anleitung.
Es geht um zwei Ziele: Patientensicherheit und Transparenz. Sicherheit bedeutet, dass alles lesbar ist und eine nachbehandelnde Therapeutin die Therapie sicher fortsetzen kann. Transparenz bedeutet, dass alle Überlegungen zur Problematik (Befund, Analyse, Therapie) enthalten sind. Dies ermöglicht ein Nachvollziehen der Behandlung bei allfälligen Rechtsfällen.

– Akutsomatik, Rehabilitation, CHOP-definierte Abläufe (zB GAR) benötigen alle unterschiedliche, aber für alle Teams einheitlich definierte Dokumentation.
– begleitende Massnahmen (Phys. Heil., Elektro, Wickel, Massagen, etc) können auch im Behandlungsplan mit Intensität und Frequenz einmalig dokumentiert werden (ausser GAR)

Mein Vorschlag (aus der Diskussion der CPT-OST): subjektiv nur Aussagen des Patienten / objektive Assessments / therapeutisch durchgeführte Massnahmen / kurz und „knackig“

Beste Grüsse
Martin
Spitäler Schaffhausen

[Christoph Stauffer]

Guten Tag miteinander

Ich habe mich bisher noch nicht bedankt für eure Beiträge. Es ist schon bald lange her. Ich habe auch noch einen via direkte mail erhalten.
Vielen Dank. Das hat schon mal geholfen.

Lieber Gruss aus Schinznach Bad !
Christoph

[Autor]

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