Sali Vladimir
ich habe Dir die Quintessenz der „Vorläuferdiskussion“ hier als Kopie eingefügt:
– es gibt keine detaillierte formale Gesetzes-Vorgaben, was wie dokumentiert werden muss. Die kantonalen Gesetzgebungen (Spitalgesetz/kant. Gesundheitsgesetz) schreiben zwar eine Dokumentationspflicht vor, gehen aber nicht genauer darauf ein.
– Die SAMW „Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag“, Leitfaden für die Praxis 2013, gibt auf Seite 46 am ehesten noch eine Anleitung.
Es geht um zwei Ziele: Patientensicherheit und Transparenz. Sicherheit bedeutet, dass alles lesbar ist und eine nachbehandelnde Therapeutin die Therapie sicher fortsetzen kann. Transparenz bedeutet, dass alle Überlegungen zur Problematik (Befund, Analyse, Therapie) enthalten sind. Dies ermöglicht ein Nachvollziehen der Behandlung bei allfälligen Rechtsfällen.
– Akutsomatik, Rehabilitation, CHOP-definierte Abläufe (zB GAR) benötigen alle unterschiedliche, aber für alle Teams einheitlich definierte Dokumentation.
– begleitende Massnahmen (Phys. Heil., Elektro, Wickel, Massagen, etc) können auch im Behandlungsplan mit Intensität und Frequenz einmalig dokumentiert werden (ausser GAR)
Mein Vorschlag (aus der Diskussion der CPT-OST): subjektiv nur Aussagen des Patienten / objektive Assessments / therapeutisch durchgeführte Massnahmen / kurz und „knackig“
Beste Grüsse
Martin
Spitäler Schaffhausen